Richiedi una dieta

Dati personali

Nome

Cognome

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Cellulare

Rapporto con gli alimenti

Quale è il motivo per cui richiedi la dieta?
Migliorare l'aspetto fisicoSentirmi meglioAltro

Hai fatto diete in precedenza?
sino
Se si quanti kg hai perso?

Cosa mangiavi quando eri a dieta?

Sei allergico/intollerante a qualche alimento?
sino

Se si quali?

Quanta acqua bevi al giorno?
non someno di 1 litrotra 1 e 3 litripiù di 3 litri

Quante volte defechi al giorno?
non tutti i giorni1 volta al giorno2 volte al giornopiù di 2 volte al giornoaltro

Prendi farmaci?
sino

Se si quali?

Quante volte fai attività fisica in una settimana?
non pratico attività fisica1/2 volte a settimana2/3 volte a settimanapiù di 3 volte a settimana

Attualmente seguo una dieta:
onnivorapescetarianavegetarianavegananon seguo una dietaaltro

Stile di vita

Lavori?
sino

Se si in che orari?

Cosa mangi in una giornata tipo?
Colazione

Spuntino

Pranzo

Spuntino

Cena

Per le donne

Il tuo ciclo è regolare?
sino

Se no, qual è il tempo che intercorre tra un ciclo e l’altro?

Sei incinta?
sino

Hai avuto gravidanze
sino

Se si, quante?

Dati antropometrici

Altezza: metri

Peso: kg

Centimetri (Donna):

Vita:
Fianchi:
Braccia:

Centimetri (Uomo):
Vita:
Braccia:

Foto in costume: carica una foto frontale, una laterale e una posteriore

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